要介護認定等に係る情報提供申請書

事業者が介護(予防)サービス計画を作成するために、本人(被保険者)の要介護認定等に係る資料の請求をするための様式です。

町外の事業所で郵送での資料送付を希望される場合、返信用封筒(返信に必要な金額の切手を添付したもの)を添付してください。

複写手数料として1部につき20円の費用負担をしていただきます。

※請求書は資料提供の翌月初めに事業所へ送付します。

 

添付ファイル

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