要介護認定等に係る情報提供申請書

事業者が介護（予防）サービス計画を作成するために、本人（被保険者）または家族の同意を得て、要介護認定等に係る資料の請求をするための様式です。

町外の事業所で郵送での資料送付を希望される場合、返信用封筒（返信に必要な金額の切手を添付したもの）を添付してください。

令和2年度4月申請分から複写手数料の費用負担はなくなりました。

（令和元年度3月までに申請された分については複写手数料として１部につき２０円の費用負担をしていただきます。請求書は資料提供の翌月初めに事業所へ送付します。）