子宮頸がん予防ワクチン任意接種費用の払い戻しについて

子宮頸がん予防ワクチン任意接種費用の払い戻しについて

子宮頸がん予防ワクチンの積極的勧奨の差し控えにより、定期接種の機会を逃した方が、定期接種の年齢を過ぎて、令和4年3月31日までに任意接種を自費で受けた方に、上限額の範囲内で払い戻しをいたします。

※申請に来られる際には、事前に電話で日程を予約してからお越しください。

対象者

※以下の条件を全て満たす方

・平成９年４月２日から平成１７年４月１日 までに生まれた女子。
・令和４年４月１日時点で、三股町に住民票がある方 。
・定期接種対象年齢（小学６年生から高校１年生相当）の期間に３回接種が完了していない方 。
・定期接種対象年齢を過ぎてから令和４年３月３１日までに任意接種を受け、その　費用を自己負担している方。
・接種したワクチンが、サーバリックス（組換え沈降２価HPV ワクチン）またはガーダシル（組換え沈降４価HPV ワクチン）である方。
・日本国内の医療機関で接種をうけた方。
・令和４年４月１日以降にキャッチアップ接種として、定期接種をうけていない方。

※定期接種の対象となっていない９価ワクチンについては、対象外です。

払い戻し（償還払い）金額について

領収書の金額（実際に支払った金額 ）を、町の公費助成額の上限まで助成します。助成額を超えた部分の金額については自己負担です。

申請期間

令和７年３月３１日まで

申請に必要なもの

① ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書

② 接種を受けた方 の氏名・住所・生年月日が確認できる書類（写し）

※申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの

例：住民票、運転免許証、健康保険証（両面）、マイナンバーカード等

③ 振込希望先金融機関の通帳（金融機関や口座番号等が確認できるもの）の写し
※なるべく接種を受けた本人の口座でお願いします。

④ 実費を払った事実、その額及び接種回数を証明できる書類（原本）

例 ：領収書

⑤ 接種記録が確認できる母子健康手帳、予防接種証または接種済みの記載がある予診票等（写しでも可）

※紛失等により④・⑤ の書類を提出できない場合は、接種した医療機関へ任意接種償還払い申請用証明書の記入を依頼し、必要事項を記入した上で提出してください。なお、証明書発行に係る費用は自己負担になります 。予めご了承ください。
※書類が不足している場合や記入された内容に不備があるときは、追加の書類を求めることがあります。