骨髄移植等後の予防接種再接種の費用の助成を行います
定期・任意の予防接種の再接種を希望する人は、費用の助成を受けることができます。
※事前に申請が必要です。家族が代理で、申請・請求することができます。
対象者
以下の両方に当てはまる人が対象です。
・再接種を受ける日において、三股町に住民票のある20歳未満の人
・骨髄移植等の医療行為により、医師から「再接種が必要」と診断された人
ただし、定期予防接種の対象である場合や、医学研究に参加するため、接種費用を自己負担することがない場合等は、本事業の対象にはなりません。
申請の流れ
1.来所または郵送で 健康管理センターへ申請する
審査が必要ですので、再接種を受ける1か月前までに申請してください。
【提出するもの】
①実施計画書・医師意見書(医師に記入してもらってください)
②三股町骨髄移植等後のワクチン再接種に係る費用の助成対象認定申請書
③母子健康手帳 予防接種の記録ページの写し
※①②は下記よりダウンロード可能です。
2.健康管理センターより決定通知書が届く
接種の前日までに、住民票の住所にお送りいたします。
3.再接種を受ける
医療機関にて、請求された金額をお支払いください。領収書・明細書、予診票(写し可)を保管しておいてください。
4.来所または郵送で 健康管理センターへ請求する
再接種した日の翌月から1年以内(例:1月に再接種した場合、翌年1月末まで)に、健康管理センターへ請求してください。期間を過ぎると、費用の助成を受けることができません。
【提出するもの】
①三股町骨髄移植等後のワクチン再接種助成金請求書
②領収書・明細書
③母子健康手帳 予防接種の記録ページの写し
④予診票(写し可)
⑤払い戻しを希望する銀行通帳の写し(初回請求時のみ。銀行名・支店名・口座番号・口座名義人の確認できるもの)
5.払い戻し金額が振り込まれる
町から払い戻しされる金額は、「三股町予防接種委託料」を上限としています。接種費用が上限より高い場合は、その差額が自己負担となります。請求から1か月半を目安に口座に振り込みます。
添付ファイル
<R7.1月から>様式第1号_実施計画書・医師意見書.pdf (PDF形式 244KB)
様式第2号_費用の助成対象認定申請書.pdf (PDF形式 34KB)
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