【特別定額給付金申請書について】

 本町で使用する特別定額給付金申請書についての様式が

決まりましたので、記入例とともにお知らせいたします。

(本様式をダウンロードして使用することはできません。)

 なお、配偶者の暴力を理由として避難している方々への

給付事務について5月8日(金)まで行うため、週明けの

5月11日(月)から全世帯に申請書を発送する予定です。

ご準備いただきたいもの

 (1)本人確認書類(免許証など)のコピー
    ※健康保険証のコピーでも構いません。

 (2)通帳やキャッシュカードのコピー
    ※銀行名、支店名、口座名義などがわかるよう
     にコピーをとって下さい。

記入の仕方について

 (1)申請書(表面)に必要事項を記入して下さい。
    特に「日中に連絡可能な電話番号」は、口座振込

    が不能であった場合に、役場からご連絡させて

    いただくことがあるかもしれませんでの、記入

    漏れのないようお気をつけ下さい。
 
 (2)申請書(裏面)には、本人確認書類と振込口座

    の情報がわかるコピーを添付して下さい。

様式及び記入例について

(1)特別定額給付金申請書(表面)様式

   特別定額給付金申請書(表面)記入例

(2)特別定額給付金申請書(裏面)様式

   特別定額給付金申請書(裏面)記入例

  ※本申請書をダウンロードして使用することはできません。 

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